TOESTEMMINGSFORMULIER BEHANDELING MET SCHAAFLASER VOOR VERWIJDERING VAN HUIDLETSELS

Ondergetekenden:

Patiënt:……………………………………………………………………………

Geboren:…../…../…..

Wonende te:……………………………………………………………………………

 

INLEIDING

De tekst van dit formulier geeft beknopt de informatie weer die tussen partijen werd uitgewisseld en toegelicht tijdens voorafgaande mondelinge gesprekken. Op basis van deze kennis wordt de patiënt geacht met kennis van zaken zijn toestemming te geven voor een behandeling met de schaaflaser voor verwijdering van huidletsels.

De behandelende arts is uiteraard bereid om al uw vragen met betrekking tot deze ingreep te beantwoorden.

 

AARD EN VERLOOP VAN DE INGREEP

De schaaflaser is een instrument dat een intense lichtbundel produceert met een zeer hoge energie. Tijdens de behandeling wordt een laserstraal op de huid gericht. Deze energie zorgt voor onmiddellijke opwarming en verdamping van de behandelde huid. Dit is zo selectief dat het omgevende, niet behandelde weefsel nauwelijks wordt aangetast. Behandeling met de schaaflaser is niet zonder pijn zodat een verdoving van de behandelde regio bijna steeds noodzakelijk is. Naargelang de diepte en uitgebreidheid van het letsel zal een oppervlakkige tot diepe wonde van de huid ontstaan. Deze wonde geneest na enkele weken tijd. Tijdens de behandeling wordt door de patiënt, arts en personeel een speciale bril gedragen die de ogen tegen het laserlicht moet beschermen.

 

DOEL VAN DE INGREEP

Het doel van de ingreep is het verwijderen van een huidletsel. De duur van de behandeling en het aantal behandelingen is afhankelijk van de aard, de grootte en de lokalisatie van het letsel. Een complete verwijdering van het behandelde letsel wordt meestal beoogd, doch kan nooit vooraf gegarandeerd worden.

Zoals bij vrijwel elke medische ingreep bestaat ook bij een behandeling met schaaflaser de mogelijkheid dat het beoogde doel niet volledig wordt bereikt. De arts komt derhalve met de patiënt overeen om volgens de regels van de kunst te werken, maar kan geen welbepaald resultaat beloven = inspanningsverbintenis).

 

RISICO’S :

Mogelijke verwikkelingen van de behandeling zijn:

·         Pijn

Behandeling met de schaaflaser is niet zonder pijn zodat een verdoving van de behandelde regio bijna steeds noodzakelijk is. Meestal zal gebruik gemaakt worden van een lokale verdoving. Indien de arts het aangewezen vindt om de behandeling onder algemene verdoving te laten gebeuren zullen de modaliteiten daarvan uitvoerig worden besproken.

·         Wondgenezing

Afhankelijk van het letsel veroorzaakt de laser een oppervlakkige tot diepe wonde die soms enkele weken tijd vraagt alvorens deze wonde volledig genezen is. Zwelling, wondvochtverlies en korstvorming zullen optreden tijdens de genezingsfase. Na genezing zal de behandelde huid rood zijn. Deze roodheid zal spontaan wegtrekken.

·         Pigmentveranderingen

De wonde kan in sommige gevallen genezen met meer pigmentatie (hyperpigmentatie). Dit gebeurt gewoonlijk in donkere huidtypes of na zonblootstelling. Andere patiënten hebben zelfs een voorbeschiktheid tot dit soort reacties en kunnen dit voordien al opgemerkt hebben tijdens genezing van andere wonden. Bescherming van de huid gedurende 3 maanden na de ingreep is daarom aangewezen om het risico van hyperpigmentatie te beperken. Bij sommige patiënten kan deze hyperpigmentatie zelfs optreden ondanks een goede zonbescherming. De hyperpigmentatie is gewoonlijk tijdelijk, maar vraagt enkele maanden om op te klaren. In zeldzame gevallen kan deze hyperpigmentatie wel blijvend zijn.

Bij sommige patiënten kan de behandelde zone pigment verliezen (hypopigmentatie) en dus een lichtere kleur krijgen dan de omgevende huid. Gewoonlijk is deze reactie tijdelijk waarna de huid geleidelijk aan opnieuw zal aankleuren. In sommige gevallen echter kan de verbleking wel definitief zijn.

·         Wondinfectie en/of littekenvorming

Aan de patiënt werd door de arts meegedeeld hoe de behandelde huidzones moeten worden verzorgd. Het niet naleven van deze instructies kan aanleiding geven tot wondinfectie, littekenvorming of andere verwikkelingen.

 

GEVOLGEN

De schaaflaser veroorzaakt naargelang de diepte en uitgebreidheid van het letsel een oppervlakkige tot diepe wonde ter hoogte van de huid die geneest na enkele weken tijd

 

BEHANDELINGSALTERNATIEVEN

Afhankelijk van het letsel komen volgende alternatieven in aanmerking: afschrapen (curettage), bevriezen (cryotherapie), wegbranden, uitsnijden en dermabrasie (afschuren met slijpkop).

 

FOTO’S

Om het resultaat van de ingreep beter te kunnen beoordelen, evenals voor educatieve en wetenschappelijke doeleinden, zoals voordrachten en wetenschappelijke publicaties, kunnen eventueel foto’s worden genomen. Op de foto’s wordt de patiënt onherkenbaar gemaakt. De patiënt is hiervan op de hoogte en stemt hierin toe.

 

KOSTEN

In vele gevallen dient de behandeling met de schaaflaser volledig door de patiënt te worden betaald. Soms is er een terugbetaling door het RIZIV voorzien. De kostprijs van de laserbehandeling zal ook worden beïnvloed door de aard van de aandoening (uitgebreidheid, diepte …).

 

HERROEPING TOESTEMMING

De patiënt geeft vrij zijn toestemming en kan op elke ogenblik zijn toestemming in de ingreep herroepen.

Wet van de 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren (BS 2 juillet 2013) .Hoofdstuk  6. — Informatie en instemming

Artikel 18. § 1. Voorafgaand aan elke esthetisch-heelkundige of niet-heelkundige esthetisch-geneeskundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de patiënt en, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers de volgende inlichtingen :

1° de technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd;

2° de zwaarste potentiële risico’s en de eventuele zwaarste gevolgen en verwikkelingen;

3° het soort ingeplante materiaal of ingespoten product, met inbegrip van zijn benaming en eigenschappen (volume, afmetingen, hoeveelheid);

4° de gegevens van de producent en, in voorkomend geval, van de invoerder van het ingeplante materiaal of ingespoten product;

5° de identiteit en de beroepstitel van de beoefenaar of beoefenaars die de geplande ingreep zullen uitvoeren;

6° een gedetailleerde raming van de kosten indien het bedrag van de met de geplande ingreep verbonden kosten op meer dan 1.000 euro wordt geraamd. Dat bedrag wordt jaarlijks op 1 januari geïndexeerd volgens de volgende indexformule : basisbedrag x nieuwe gezondheidsindex/basisgezondheidsindex. De basisgezondheidsindex is die welke op 31 december 2012 van kracht is. De nieuwe index is die welke achtereenvolgens op 31 december van elk jaar zal gelden.

§ 2. Voor elke esthetisch-heelkundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen aan de patiënt tijdens een voorafgaande raadpleging.

§ 3. Van de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen wordt een schriftelijk verslag opgemaakt dat wordt gedateerd en door de patiënt of, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers en de betrokken beoefenaars wordt ondertekend. Dit verslag maakt deel uit van het medisch dossier van de patiënt.

Wanneer in verband met de gebruikte techniek en het gebruikte product verscheidene identieke handelingen worden gesteld die deel uitmaken van een zelfde behandeling, dan volstaat het de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen op te nemen in een enig schriftelijk verslag, als bedoeld in het vorige lid.

§ 4. De tekst van dit artikel wordt in het in paragraaf 3 bedoelde verslag weergegeven.

§ 5. De in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen worden aan de patient en, in voorkomend geval, aan zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers meegedeeld, onverminderd andere inlichtingen die krachtens andere bepalingen moeten worden meegedeeld of ongeacht nadere regels volgens welke deze inlichtingen moeten worden meegedeeld of bewaard.

 

10. OPMERKINGEN

Opmerkingen van de arts:

………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Opmerkingen van de patiënt:

……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

11. Elke partij verklaart een exemplaar van dit toestemmingsformulier te hebben ontvangen. De handtekening wordt voorafgegaan door een eigenhandig geschreven “gelezen en goedgekeurd”.

De patiënt verklaart dat al zijn vragen werden beantwoord.

 

Datum:……………………….

 

 

  

Handtekening  patiënt                                                                                          

 

 

 

 

Handtekening  arts

 

DERMATOdocument- IC