TOESTEMMINGSFORMULIER BEHANDELING MET FRACTIONELE SCHAAFLASER  (CO2 OF ERBIUM)

Ondergetekenden:

 

Patiënt:……………………………………………………………………………

Geboren:…../…../…..

Wonende te:……………………………………………………………………………

 

 

1.       INLEIDING

De tekst van dit formulier geeft beknopt de informatie weer die tussen partijen werd uitgewisseld en toegelicht tijdens voorafgaande mondelinge gesprekken. Op basis van deze informatie wordt de patiënt geacht met kennis van zaken zijn toestemming te geven voor een behandeling met fractionele schaaflaser of ook ablatieve laser genoemd. De behandelende arts is uiteraard bereid  alle vragen over deze ingreep te beantwoorden.

 

2.       AARD EN VERLOOP VAN DE INGREEP

De fractionele ablatieve laser (CO2 of erbium) is een toestel dat een krachtige lichtbundel produceert. Tijdens de behandeling worden met deze laser op geregelde afstanden talrijke lichtpulsen toegediend. Op de plaats van impact wordt een stukje huid van minder dan 1 millimeter door de laser verwijderd. Rond deze wondjes blijft de huid intact en deze intacte huid zorgt voor een zeer snel herstel van de wondjes (gemiddeld een week). Behandeling met de fractionele ablatieve laser is licht pijnlijk en meestal is een lokale verdoving nodig. Tijdens de behandeling wordt door iedereen in de behandelkamer een speciale bril gedragen die de ogen tegen het laserlicht beschermt.

 

3.       DOEL VAN DE INGREEP

Een fractionele ablatieve laserbehandeling heeft als doel de aanmaak van eigen nieuw bindweefsel te stimuleren. Deze laser produceert een krachtige lichtenergie die kleine stukjes (fracties) van de huid verdampt. De laser is selectief en spaart de omgevende weefsels. Deze gecontroleerde verwijdering van fracties van de opper- en lederhuid veroorzaakt in de onderliggende lederhuid een verstrakking en aanmaak van nieuw collageen. Afhankelijk van de diepte van de aandoening kan meer dan één behandeling nodig zijn om het gewenste resultaat te bereiken.

Zoals bij vrijwel elke medische ingreep bestaat ook bij een behandeling met fractionele ablatieve laser (CO2 of erbium) de mogelijkheid dat het beoogde doel niet volledig wordt bereikt. De arts komt derhalve met de patiënt overeen om volgens de regels van de kunst te werken, maar kan geen welbepaald resultaat beloven (= inspanningsverbintenis).

 

 

4.       RISICO’S, GEVOLGEN EN VERWIKKELINGEN

Mogelijke verwikkelingen van de behandeling zijn:

·         Zwelling gedurende enkele dagen

·          Rood-bruine verkleuring van de huid gedurende ongeveer één week

·         De wondgenezing verloopt zeer snel maar toch kan er enkele dagen wondvocht sijpelen en korstvorming optreden.

·         Lichte roodheid kan enkele weken aanhouden, afhankelijk van het huidtype en de gebruikte hoeveelheid energie.

·         Pigmentveranderingen

De wonde kan in sommige gevallen genezen met meer pigmentatie (hyperpigmentatie). Dit gebeurt gewoonlijk in donkere huidtypes of na zonblootstelling. Andere patiënten hebben zelfs een voorbeschiktheid tot deze reactie en kunnen dit voordien al opgemerkt hebben tijdens genezing van andere wonden. Bescherming van de huid tegen de zon zowel voor de ingreep als gedurende 1 maand na de ingreep is absoluut noodzakelijk zodat dit risico wordt beperkt. Bij sommige patiënten kan deze hyperpigmentatie zelfs optreden ondanks een goede zonbescherming. De hyperpigmentatie is gewoonlijk tijdelijk, maar het kan enkele maanden duren vooraleer deze verdwijnt. In zeldzame gevallen kan de hyperpigmentatie wel blijvend zijn.

Bij sommige patiënten kan de behandelde zone pigment verliezen (hypopigmentatie) en dus een lichtere kleur krijgen dan de omgevende huid. Gewoonlijk is deze reactie tijdelijk waarna de huid geleidelijk aan opnieuw een normale kleur aanneemt.  In zeldzame gevallen kan de hypopigmentatie wel blijvend zijn.

·         Preventie van Herpes infectie: door de laserbehandeling kan het Herpes virus geactiveerd worden, voornamelijk bij patiënten die vooraf regelmatig Herpes aan de lippen (koortsblaasjes) hebben. Een preventieve behandeling tegen Herpes is aanbevolen.

·         Preventie van bacteriële infectie: na de laserbehandeling moet de huid ingewreven worden met een antiseptische crème tot de wondjes genezen zijn.

 

Aan de patiënt werd door de arts meegedeeld hoe de behandelde huidzones moeten worden verzorgd. Het niet naleven van deze instructies kan aanleiding geven tot wondinfectie, littekenvorming of andere verwikkelingen.

 

 

5.       BEHANDELINGSALTERNATIEVEN

Dermabrasie  (afschuren met de slijpkop) of chemische peeling zijn mogelijke alternatieven.

 

6.       FOTO’S

Om het resultaat van de ingreep beter te kunnen beoordelen evenals voor educatieve en wetenschappelijke taken, zoals voordrachten en wetenschappelijke publicaties, kunnen foto’s worden genomen. Op de foto’s wordt de patiënt onherkenbaar gemaakt. De patiënt is hiervan op de hoogte en stemt hiermee in.

 

7.       KOSTEN

Deze ingreep wordt niet terugbetaald door het ziekenfonds. De kostprijs van de laserbehandeling wordt beïnvloed door de aard en uitgebreidheid van de aandoening.

 

8.       HERROEPING TOESTEMMING

De patiënt geeft vrij zijn toestemming en kan op elke ogenblik zijn toestemming in de ingreep herroepen.

Wet van de 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren (BS 2 juillet 2013)

Hoofdstuk  6. — Informatie en instemming

Artikel 18. § 1. Voorafgaand aan elke esthetisch-heelkundige of niet-heelkundige esthetisch-geneeskundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de patiënt en, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers de volgende inlichtingen :

1° de technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd;

2° de zwaarste potentiële risico’s en de eventuele zwaarste gevolgen en verwikkelingen;

3° het soort ingeplante materiaal of ingespoten product, met inbegrip van zijn benaming en eigenschappen (volume, afmetingen, hoeveelheid);

4° de gegevens van de producent en, in voorkomend geval, van de invoerder van het ingeplante materiaal of ingespoten product;

5° de identiteit en de beroepstitel van de beoefenaar of beoefenaars die de geplande ingreep zullen uitvoeren;

6° een gedetailleerde raming van de kosten indien het bedrag van de met de geplande ingreep verbonden kosten op meer dan 1.000 euro wordt geraamd. Dat bedrag wordt jaarlijks op 1 januari geïndexeerd volgens de volgende indexformule : basisbedrag x nieuwe

gezondheidsindex/basisgezondheidsindex. De basisgezondheidsindex is die welke op 31 december 2012 van kracht is. De nieuwe index is die welke achtereenvolgens op 31 december van elk jaar zal gelden.

§ 2. Voor elke esthetisch-heelkundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen aan de patiënt tijdens een voorafgaande raadpleging.

§ 3. Van de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen wordt een schriftelijk verslag opgemaakt dat wordt gedateerd en door de patiënt of, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers en de betrokken beoefenaars wordt ondertekend. Dit verslag maakt deel uit van het medisch dossier van de patiënt.

Wanneer in verband met de gebruikte techniek en het gebruikte product verscheidene identieke handelingen worden gesteld die deel

uitmaken van een zelfde behandeling, dan volstaat het de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen op te nemen in een enig schriftelijk

verslag, als bedoeld in het vorige lid.

§ 4. De tekst van dit artikel wordt in het in paragraaf 3 bedoelde verslag weergegeven.

§ 5. De in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen worden aan de patient en, in voorkomend geval, aan zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers meegedeeld, onverminderd andere inlichtingen die krachtens andere bepalingen moeten worden meegedeeld of ongeacht nadere regels volgens welke deze inlichtingen moeten worden meegedeeld of bewaard

 

9.  OPMERKINGEN

Opmerkingen van de arts:

………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Opmerkingen van de patiënt:

……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

10. Elke partij verklaart een exemplaar van dit toestemmingsformulier te hebben ontvangen. De handtekening wordt voorafgegaan door een eigenhandig geschreven “gelezen en goedgekeurd”.

De patiënt verklaart dat al zijn vragen werden beantwoord.

 

Datum:……………………

 

 

Handtekening patiënt        

 

 

 

 Handtekening arts

                                                                                                                                               

 

 

 DERMATOdocument- IC