TOESTEMMINGSFORMULIER BEHANDELING PIGMENT/TATOEAGE

MET LASER EN/OF FLITSLAMP

Ondergetekenden:

 

Patiënt:……………………………………………………………………………

Geboren:…../…../…..

Wonende te:……………………………………………………………………………

 

1.      INLEIDING

De tekst van dit formulier geeft beknopt de informatie weer die tussen partijen werd uitgewisseld en toegelicht tijdens voorafgaande mondelinge gesprekken. Op basis van deze kennis wordt de patiënt geacht met kennis van zaken zijn toestemming te geven voor een behandeling met de pigmentlaser of flitslamp.

De behandelende arts is uiteraard bereid om al uw vragen m.b.t. deze ingreep te beantwoorden.

 

2.      AARD EN VERLOOP VAN DE INGREEP

De laser en flitslamp zijn toestellen die licht produceren met een hoge energie. Tijdens de behandeling wordt een lichtstraal op de huid gericht. De lichtstraal vernietigt selectief melanine-pigment of tatoeagepartikels in de huid, waarbij de omliggende weefsels gespaard blijven. Lokale verdoving is over het algemeen niet nodig. Indien deze om één of andere reden toch nodig is, dan zal mijn arts de modaliteiten ervan uitvoerig met mij bespreken. Tijdens de behandeling wordt door de patiënt, arts en personeel een speciale bril gedragen die de ogen moet beschermen tegen de hoog energetische lichtstraal.

 

3.      DOEL VAN DE INGREEP

Het doel van de ingreep is het opklaren van een letsel veroorzaakt door melanine-pigment of tatoeagepartikels. Het aantal behandelingen hangt af van de grootte, de aard, de ouderdom en de kleurintensiteit van het letsel. Een complete verdwijning van het behandelde letsel wordt beoogd, doch kan nooit vooraf gegarandeerd worden.

De arts komt derhalve met de patiënt overeen om volgens de regels van de kunst te werken, maar kan geen welbepaald resultaat beloven (= inspanningsverbintenis).

 

4.      RISICO’S

Mogelijke verwikkelingen van de behandeling zijn:

- toename van de pigmentatie:

De huid kan in sommige gevallen genezen met meer pigmentatie (hyperpigmentatie).
Dit gebeurt meestal bij de donkere huidtypes. Sommige patiënten hebben een voorbeschiktheid tot dit soort reacties en kunnen dit al opgemerkt hebben tijdens genezing van andere wonden. Zonbescherming na de ingreep is daarom aangewezen om het risico van hyperpigmentatie te beperken. In uitzonderlijke gevallen kan deze hyperpigmentatie optreden ondanks een goede zonbescherming. De hyperpigmentatie is gewoonlijk tijdelijk, maar vraagt enkele maanden om op te klaren. In zeldzame gevallen kan deze hyperpigmentatie blijvend zijn.

- vermindering van de pigmentatie:

Indien de huid vooraf gepigmenteerd is kan door de laser en/of flitslamp tijdelijk het pigment verdwijnen (hypopigmentatie). Gewoonlijk is deze reactie tijdelijk waarna de huid geleidelijk aan opnieuw zal pigmenteren. In uitzonderlijke gevallen echter kan de verbleking definitief zijn. Het is dus van het grootste belang dat de huid niet gebruind is vooraleer een behandeling wordt toegepast.

- Wondinfectie: zeer zeldzaam en verdwijnt met gepaste behandeling.

- Littekenvorming: uiterst zelden.

 

Aan de patiënt werd door de arts meegedeeld hoe de behandelde zones moeten worden verzorgd. Het niet naleven van deze instructies kan aanleiding geven tot verwikkelingen.

 

5.      GEVOLGEN

Na de behandeling met de laser treedt er een witgrijze verkleuring van de huid op. In zeldzame gevallen kunnen er oppervlakkige schaafwonden en/of puntvormige bloedingen voorkomen. Een blauwrode verkleuring door bloeduitstorting is minder frekwent en het kan tot 2 weken duren alvorens die verdwenen is.

Bij het gebruik van de flitslamp, treedt onmiddellijk na de behandeling een tijdelijke verdonkering van het pigment op. Het behandelde pigment zal na enkele dagen afschilferen waarna de huid terug opklaart.

 

6.      BEHANDELINGSALTERNATIEVEN

Bevriezen, uitsnijden of afschaven van de huid zijn mogelijke alternatieven.

 

7.      FOTO’S

Om het resultaat van de ingreep beter te kunnen beoordelen evenals voor educatieve en wetenschappelijke taken, zoals voordrachten en wetenschappelijke publicaties, kunnen eventueel foto’s worden genomen. Op de foto’s wordt de patiënt onherkenbaar gemaakt. De patiënt is hiervan op de hoogte en stemt hierin toe.

 

8.      KOSTEN

Deze ingreep wordt niet terugbetaald door het ziekenfonds. De kostprijs van de laserbehandeling wordt ook beïnvloed door de aard van de aandoening (uitgebreidheid, diepte …) en de evolutie tijdens de behandeling.

 

9.      HERROEPING TOESTEMMING

De patiënt geeft vrij zijn toestemming en kan op elke ogenblik zijn toestemming in de ingreep herroepen.

Wet van de 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren (BS 2 juillet 2013) .Hoofdstuk  6. — Informatie en instemming

Artikel 18. § 1. Voorafgaand aan elke esthetisch-heelkundige of niet-heelkundige esthetisch-geneeskundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de patiënt en, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers de volgende inlichtingen :

1° de technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd;

2° de zwaarste potentiële risico’s en de eventuele zwaarste gevolgen en verwikkelingen;

3° het soort ingeplante materiaal of ingespoten product, met inbegrip van zijn benaming en eigenschappen (volume, afmetingen, hoeveelheid);

4° de gegevens van de producent en, in voorkomend geval, van de invoerder van het ingeplante materiaal of ingespoten product;

5° de identiteit en de beroepstitel van de beoefenaar of beoefenaars die de geplande ingreep zullen uitvoeren;

6° een gedetailleerde raming van de kosten indien het bedrag van de met de geplande ingreep verbonden kosten op meer dan 1.000 euro wordt geraamd. Dat bedrag wordt jaarlijks op 1 januari geïndexeerd volgens de volgende indexformule : basisbedrag x nieuwe gezondheidsindex/basisgezondheidsindex. De basisgezondheidsindex is die welke op 31 december 2012 van kracht is. De nieuwe index is die welke achtereenvolgens op 31 december van elk jaar zal gelden.

§ 2. Voor elke esthetisch-heelkundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen aan de patiënt tijdens een voorafgaande raadpleging.

§ 3. Van de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen wordt een schriftelijk verslag opgemaakt dat wordt gedateerd en door de patiënt of, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers en de betrokken beoefenaars wordt ondertekend. Dit verslag maakt deel uit van het medisch dossier van de patiënt.

Wanneer in verband met de gebruikte techniek en het gebruikte product verscheidene identieke handelingen worden gesteld die deel uitmaken van een zelfde behandeling, dan volstaat het de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen op te nemen in een enig schriftelijk verslag, als bedoeld in het vorige lid.

§ 4. De tekst van dit artikel wordt in het in paragraaf 3 bedoelde verslag weergegeven.

§ 5. De in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen worden aan de patient en, in voorkomend geval, aan zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers meegedeeld, onverminderd andere inlichtingen die krachtens andere bepalingen moeten worden meegedeeld of ongeacht nadere regels volgens welke deze inlichtingen moeten worden meegedeeld of bewaard.

 

10.  OPMERKINGEN

Opmerkingen van de arts:

………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Opmerkingen van de patiënt:

…..………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

11. Elke partij verklaart een exemplaar van dit toestemmingsformulier te hebben ontvangen. De handtekening wordt voorafgegaan door een eigenhandig geschreven “gelezen en goedgekeurd”.

De patiënt verklaart dat al zijn vragen werden beantwoord.

 

 

…………………………………..                                                                  Datum:………………

 

 

 

 

 

 

Handtekening  patiënt                                                                                           

 

 

 

Handtekening  arts

 

 

 

 DERMATOdocument- IC