TOESTEMMINGSFORMULIER CHEMISCHE PEELING MET AHA (EXFOLIATIE)

Ondergetekenden:

Patiënt          :…………………………………………………………………………

Geboren        : …../…../…..

Wonende te   :…………………………………………………………………………

 

1.       INLEIDING

Deze informatie geeft u een beeld van de manier waarop de behandeling door peeling met AHA zal uitgevoerd worden, zodat u met kennis van zaken uw toestemming kan geven. De behandelende arts is uiteraard bereid om al uw vragen over deze ingreep te beantwoorden.

 

2.       AARD EN VERLOOP VAN DE INGREEP

Minieme exfoliatie geïndiceerd om de keratine-depots (zwarte puntjes op de neus) te verwijderen, comedonen (zwarte acne-puntjes) te openen en de zonnepigmentaties te verbleken. Meestal zijn meerdere sessies, om de 14 dagen, nodig om een optimaal effect te bekomen.

 

3.       DOEL VAN DE INGREEP

Het doel van de ingreep is het vernietigen of eerder het irriteren van de oppervlakkige laag van de opperhuid (epidermis). Men kan het effect vergelijken met een eerstegraadsverbranding.

Zoals bij vrijwel elke medische ingreep bestaat de mogelijkheid dat het beoogde doel niet volledig wordt bereikt. De arts komt derhalve met de patiënt overeen om volgens de regels van de kunst te werken, maar belooft geen welbepaald resultaat (= inspanningsverbintenis).

 

4.       RISICO’S

Een kortdurende (gemiddeld 2 tot 3 uren) roodheid is de regel. Een discrete desquamatie kan op sommige plaatsen optreden maar is vrij zeldzaam.

Mijden van zonlicht: gemiddeld 2 tot 3 dagen, in ieder geval wachten tot roodheid en/of desquamatie verdwenen zijn alvorens zich terug bloot te stellen aan zonlicht.

 

5. ALTERNATIEVEN

De CO2 laser of de fraxel laser zijn alternatieven voor deze peeling.

 

6. KOSTEN

Deze ingreep wordt uitgevoerd omwille van cosmetische redenen en is niet terugbetaald door het ziekenfonds.

 

7. FOTO’S

Om het resultaat van de ingreep beter te kunnen beoordelen evenals voor educatieve en wetenschappelijke taken, zoals voordrachten en wetenschappelijke publicaties, kunnen eventueel foto’s worden genomen. Op de foto’s wordt de patiënt onherkenbaar gemaakt. De patiënt is hiervan op de hoogte en stemt hierin toe.

 

8. HERROEPING TOESTEMMING

De patiënt geeft vrij zijn toestemming en kan op elk ogenblik zijn toestemming in de ingreep herroepen.

Wet van de 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren (BS 2 juillet 2013) .Hoofdstuk  6. — Informatie en instemming

Artikel 18. § 1. Voorafgaand aan elke esthetisch-heelkundige of niet-heelkundige esthetisch-geneeskundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de patiënt en, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers de volgende inlichtingen :

1° de technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd;

2° de zwaarste potentiële risico’s en de eventuele zwaarste gevolgen en verwikkelingen;

3° het soort ingeplante materiaal of ingespoten product, met inbegrip van zijn benaming en eigenschappen (volume, afmetingen, hoeveelheid);

4° de gegevens van de producent en, in voorkomend geval, van de invoerder van het ingeplante materiaal of ingespoten product;

5° de identiteit en de beroepstitel van de beoefenaar of beoefenaars die de geplande ingreep zullen uitvoeren;

6° een gedetailleerde raming van de kosten indien het bedrag van de met de geplande ingreep verbonden kosten op meer dan 1.000 euro wordt geraamd. Dat bedrag wordt jaarlijks op 1 januari geïndexeerd volgens de volgende indexformule : basisbedrag x nieuwe gezondheidsindex/basisgezondheidsindex. De basisgezondheidsindex is die welke op 31 december 2012 van kracht is. De nieuwe index is die welke achtereenvolgens op 31 december van elk jaar zal gelden.

§ 2. Voor elke esthetisch-heelkundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen aan de patiënt tijdens een voorafgaande raadpleging.

§ 3. Van de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen wordt een schriftelijk verslag opgemaakt dat wordt gedateerd en door de patiënt of, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers en de betrokken beoefenaars wordt ondertekend. Dit verslag maakt deel uit van het medisch dossier van de patiënt.

Wanneer in verband met de gebruikte techniek en het gebruikte product verscheidene identieke handelingen worden gesteld die deel uitmaken van een zelfde behandeling, dan volstaat het de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen op te nemen in een enig schriftelijk verslag, als bedoeld in het vorige lid.

§ 4. De tekst van dit artikel wordt in het in paragraaf 3 bedoelde verslag weergegeven.

§ 5. De in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen worden aan de patient en, in voorkomend geval, aan zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers meegedeeld, onverminderd andere inlichtingen die krachtens andere bepalingen moeten worden meegedeeld of ongeacht nadere regels volgens welke deze inlichtingen moeten worden meegedeeld of bewaard.

 

9. OPMERKINGEN

Opmerkingen van de arts: ……………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………………

 

Opmerkingen van de patiënt: ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..……………….

10. Elke partij verklaart een exemplaar van dit toestemmingsformulier te hebben ontvangen. De handtekening wordt voorafgegaan door een eigenhandig geschreven “gelezen en goedgekeurd”.

De patiënt verklaart dat al zijn vragen werden beantwoord.

 

 

Datum: …………………

 

Handtekening   patiënt                                                                                                

 

 

 

 

Handtekening arts

 

DERMATOdocument- IC