TOESTEMMINGSFORMULIER VULLINGSTECHNIEKEN

HYALURONZUUR PREPARATEN

 

Ondergetekenden:

Patiënt :……………………………………………………………………………

Geboren:…../…../…..

Wonende te:……………………………………………………………………………

 

 

1.       INLEIDIN            G

Deze informatie is bedoeld om u als patiënt een beeld te geven van de vullingstechnieken met hyaluronzuur preparaten, zodat u met kennis van zaken uw toestemming kan geven. Dit toestemmingsformulier slaat alleen op producten die uitsluitend hyaluronzuur-verbindingen bevatten die door het menselijk lichaam afgebroken kunnen worden , eventueel aangevuld met lidocaine (een lokaal verdovingsmiddel). De behandelende arts is uiteraard bereid om al uw vragen over deze ingreep te beantwoorden.

 

2.       AARD EN VERLOOP VAN DE INGREEP

Plooivorming, rimpels en kleine defecten worden behandeld met een inspuiting van hyaluronzuur preparaten (een gel-achtige substantie). De inspuiting van hyaluronzuur preparaten kan ook gebruikt worden in alle gebieden waar door veroudering een verlies aan volume is ontstaan (middelste derde van het gelaat, jukbogen, slapen, voorhoofd, wangen, rond mond, lippen,... ). Verschillende types van hyaluronzuur bestaan en worden op een specifieke diepte ingespoten: zeer oppervlakkig, dieper onder de huid en ook in diepere weefsellagen zoals in het vetweefsel en bovenop bot. Uw arts zal beslissen welk (e ) product (en) voor uw specifiek probleem meest aangewezen zijn.  Inspuitbaar hyaluronzuur bestaat uit een verbinding van suikerachtige elementen en is een lichaamseigen product en wordt door het lichaam geleidelijk afgebroken. Na verloop van tijd is een nieuwe inspuiting nodig wil men het effect behouden. Dit informed consent slaat alleen op producten die uitsluitend hyaluronzuur-verbindingen bevatten, eventueel aangevuld met lidocaine (een lokaal verdovingsmiddel).

 

3.       DOEL VAN DE INGREEP

Het doel van de ingreep is oppervlakkige plooien of putjes of volumeverlies in de huid op te vullen. Daarbij kan echter niet steeds een volledig gave en vlakke huid verkregen worden. Het is niet steeds mogelijk de exacte hoeveelheid vulstof in te schatten en na enkele weken kan het nodig zijn een bijkomende hoeveelheid vulstof in te spuiten (een “touch up”).

Zoals bij vrijwel elke medische ingreep bestaat er dus ook bij een vullingstechniek de mogelijkheid dat het beoogde doel niet volledig wordt bereikt. De arts komt derhalve met de patiënt overeen om volgens de regels van de kunst te werken, maar belooft geen welbepaald resultaat (= inspanningsverbintenis)

 

4.   RISICO’S

Bloeding kan optreden met vorming van hematoom (blauwe vlek) maar verdwijnt meestal na enkele dagen of weken. Een opstoot van koortsblaasjes kan voorkomen na een behandeling van lippen bij personen die gevoelig zijn aan herpes infecties.

Zwelling, kort na de inspuiting, maar ook op een  later tijdstip (maanden na inspuiten) kan voorkomen en kan een uiting zijn van infectie van het implant of een allergische reactie. Een infectie wordt medicamenteus behandeld . Een allergie voor hyaluronzuur bestaat, doch is extreem zeldzaam en allergische reacties kunnen ook behandeld worden met medicatie. Ook is het ten allen tijde mogelijk de ingespoten hyaluronzuur-preparaten op te lossen door het inspuiten van een eiwit dat hyaluronzuur oplost: hyaluronidase.

Een inspuiting van hyaluronzuur  in een bloedvat is een ernstige complicatie, waarbij blijvende weefselbeschadiging met verlittekening of verlies van bepaalde functies (zicht,..) kan optreden maar komt extreem zeldzaam voor.

 

5.   GEVOLGEN

Gedurende enkele dagen kan er een lichte roodheid en zwelling optreden op de plaats van de inspuiting. In uitzonderlijke gevallen kan een ontstekingsreactie langer aanhouden, en moet aan een infectie of een allergische reactie gedacht worden.

De inspuitbare producten met hyaluronzuur preparaten hebben en niet blijvend effect: na 4 tot 18 maanden (afhankelijk van het type implant en van de fabrikant van het product) wordt het product in de huid afgebroken en moet een nieuwe hoeveelheid worden ingespoten.

 

6.   ALTERNATIEVEN

Bepaalde rimpels kunnen beter met een spierontspannende medicatie (type botulinumtoxine) worden behandeld. Andere rimpels kunnen beter door afschaven met de laser, peeling of frezen (afschuren met slijpkop) verbeterd worden. Wanneer de spanning in de huid te slap is kan het soms beter zijn de huid eerst aan te spannen door een lifting. Deze technieken kunnen indien nodig in combinatie worden gebruikt om het resultaat te verbeteren.

 

7.   Foto’s

Om het resultaat van de ingreep beter te kunnen beoordelen evenals voor educatieve en wetenschappelijke publicaties, kunnen eventueel foto’s worden genomen. Op de foto’s wordt de patiënt(e) onherkenbaar gemaakt. De patiënt(e) is hiervan op de hoogte en stemt hiermee in.

 

8.   KOSTEN

Deze ingreep wordt uitgevoerd omwille van cosmetische redenen en is niet terugbetaald door het ziekenfonds.

De kostprijs van de behandeling wordt mede beïnvloed door de aard van de aandoening (uitgebreidheid, hoeveelheid vullingsmateriaal …).

 

9.  HERROEPING TOESTEMMING

De patiënt geeft vrij zijn toestemming en kan op elk ogenblik zijn toestemming in de ingreep herroepen.

Wet van de 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren (BS 2 juillet 2013) Hoofdstuk  6. — Informatie en instemming

Artikel 18. § 1. Voorafgaand aan elke esthetisch-heelkundige of niet-heelkundige esthetisch-geneeskundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de patiënt en, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers de volgende inlichtingen :

1° de technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd;

2° de zwaarste potentiële risico’s en de eventuele zwaarste gevolgen en verwikkelingen;

3° het soort ingeplante materiaal of ingespoten product, met inbegrip van zijn benaming en eigenschappen (volume, afmetingen, hoeveelheid);

4° de gegevens van de producent en, in voorkomend geval, van de invoerder van het ingeplante materiaal of ingespoten product;

5° de identiteit en de beroepstitel van de beoefenaar of beoefenaars die de geplande ingreep zullen uitvoeren;

6° een gedetailleerde raming van de kosten indien het bedrag van de met de geplande ingreep verbonden kosten op meer dan 1.000 euro wordt geraamd. Dat bedrag wordt jaarlijks op 1 januari geïndexeerd volgens de volgende indexformule : basisbedrag x nieuwe gezondheidsindex/basisgezondheidsindex. De basisgezondheidsindex is die welke op 31 december 2012 van kracht is. De nieuwe index is die welke achtereenvolgens op 31 december van elk jaar zal gelden.

§ 2. Voor elke esthetisch-heelkundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen aan de patiënt tijdens een voorafgaande raadpleging.

§ 3. Van de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen wordt een schriftelijk verslag opgemaakt dat wordt gedateerd en door de patiënt of, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers en de betrokken beoefenaars wordt ondertekend. Dit verslag maakt deel uit van het medisch dossier van de patiënt.

Wanneer in verband met de gebruikte techniek en het gebruikte product verscheidene identieke handelingen worden gesteld die deel uitmaken van een zelfde behandeling, dan volstaat het de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen op te nemen in een enig schriftelijk verslag, als bedoeld in het vorige lid.

§ 4. De tekst van dit artikel wordt in het in paragraaf 3 bedoelde verslag weergegeven.

§ 5. De in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen worden aan de patient en, in voorkomend geval, aan zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers meegedeeld, onverminderd andere inlichtingen die krachtens andere bepalingen moeten worden meegedeeld of ongeacht nadere regels volgens welke deze inlichtingen moeten worden meegedeeld of bewaard.

 

 

10.  OPMERKINGEN

Opmerkingen van de arts: ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opmerkingen van de patiënt: ……………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….

11.   Elke partij verklaart een exemplaar van dit toestemmingsformulier te hebben ontvangen. De handtekening wordt voorafgegaan door een eigenhandig geschreven “gelezen en goedgekeurd”.

De patiënt verklaart dat al zijn vragen werden beantwoord.

 

Datum:…………………

                                                                                                     

 

 

 

Handtekening                                                                      Handtekening

Patiënt                                                                                  arts

 

 

 DERMATOdocument- IC