TOESTEMMINGSFORMULIER RIMPELBEHANDELING

MET SPIERONTSPANNER (Botuline toxine)

 

Ondergetekenden:

Patiënt          :…………………………………………………………………………

 

Geboren        : …../…../…..

Wonende te   :…………………………………………………………………………

 

Inlichtingen verstrekt door  AZ ALMA Dermatologie, Eeklo 

1.       INLEIDING

Deze informatie geeft u een beeld van de behandeling van rimpels met een medicatie die de spieren ontspant (Botuline toxine) zodat u met kennis van zaken uw toestemming kan geven. De behandelende arts is uiteraard bereid om al uw over deze ingreep te beantwoorden.

 

2.       AARD EN VERLOOP VAN DE INGREEP

Bij deze ingreep wordt medicatie ingespoten in de kleine onderhuidse spieren die de uitdrukking geven aan het gelaat. Door verspreiding van de medicatie in deze spieren gaan deze ontspannen en de rimpels die het gevolg zijn van een te sterke samentrekking van deze spieren zullen vervagen. De inspuiting kan een licht branderig gevoel geven en vereist in regel geen lokale verdoving. Soms kan de arts een speciaal oplosmiddel gebruiken waardoor de injectie nog beter getolereerd wordt.

Gedurende enkele uren kan er een lichte roodheid en zwelling optreden op de plaats van inspuiting.

Het duurt een korte tijd vooraleer het product zich voldoende verspreid heeft en de relaxerende werking op de spiercellen volledig duidelijk wordt: dit kan variëren tussen 1 en 14 dagen.. Het botuline eiwit wordt door het lichaam afgebroken en na enkele maanden begint het effect dan ook te verminderen. Een nieuwe inspuiting is nodig om het gunstige effect te behouden.

 

3.       DOEL VAN DE INGREEP

Rimpels die voor deze methode in aanmerking komen zijn de rimpels rond de ogen (fronsrimpels op het voorhoofd en kraaienpootjes rond ogen). Ook rimpels rond de mond, in de hals en décolleté kunnen behandeld worden met deze techniek. In principe kunnen alle esthetisch storende rimpels,die veroorzaakt zijn door overdreven spierwerking, tot op zekere hoogte worden gecorrigeerd.

Deze methode kan ook ondersteunend werken bij vullingstechnieken of andere cosmetische ingrepen.  Het is niet altijd mogelijk de juiste hoeveelheid medicatie in te schatten bij een eerste behandeling en bij onvoldoende ontspanning van de spier kan een bijkomende inspuiting na enkele weken nodig zijn.

Zoals bij vrijwel elke medische ingreep bestaat er dus ook bij deze rimpelbehandeling de mogelijkheid dat het beoogde doel niet volledig wordt bereikt. De arts komt derhalve met de patiënt overeen om volgens de regels van de kunst te werken, maar belooft geen welbepaald resultaat (= inspanningsverbintenis).

 

4.       RISICO’S, GEVOLGEN EN VERWIKKELINGEN

Blauwe verkleuring en zwelling na de inspuiting zijn mogelijk, maar zeldzaam en van voorbijgaande aard.  Bij sommige personen kan tijdelijk hoofdpijn optreden door toename van spierwerking in niet behandelde spiergroepen.  In uitzonderlijke gevallen kunnen zich antistoffen vormen tegen de medicatie zodat de werkzaamheid vermindert.

Patiënten die lijden aan myasthenia gravis, een zeldzame spierziekte, mogen niet met deze medicatie worden behandeld. Tijdens zwangerschap en borstvoeding kan deze behandeling ook niet toegediend worden. Met bepaalde antibiotica (aminoglycoside, spectinomycin, lincosamide, polymyxin), of andere medicijnen (amitryptiline, kinine, succinylcholine, tubocurarine derivaten, spierrelaxantia, magnesium sulfaat)  kan botuline toxine niet worden gecombineerd.  Gelijktijdige innname van chloroquine kan het effect van botulinum toxine verminderen.

-      TYPE MEDICATIE

Deze behandeling kan enkel met Botuline toxine preparaten waarvan voldoende wetenschappelijke gegevens gepubliceerd zijn over de efficiëntie, veiligheid en voorspelbare neveneffecten en die in België geregistreerd zijn en exclusief via de Belgische apotheek afgeleverd worden.

 

6. ALTERNATIEVEN

In sommige gevallen kunnen vullingstechnieken of heelkundige ingrepen een alternatief vormen.

 

7. FOTO’S

Om het resultaat van de ingreep beter te kunnen beoordelen evenals voor educatieve en wetenschappelijke taken, zoals voordrachten en wetenschappelijke publicaties, kunnen eventueel foto’s worden genomen. Op de foto’s wordt de patiënt onherkenbaar gemaakt.

De patiënt is hiervan op de hoogte en stemt hierin toe.

 

8. KOSTEN

Deze ingreep wordt uitgevoerd omwille van cosmetische redenen en is niet terugbetaald door het ziekenfonds. De kostprijs van de behandeling wordt mede beïnvloed door de aard van de aandoening (uitgebreidheid, hoeveelheid toxine nodig…).

 

9. HERROEPING TOESTEMMING

De patiënt geeft vrij zijn toestemming en kan op elk ogenblik zijn toestemming in de ingreep herroepen.

Wet van de 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren (BS 2 juillet 2013) .Hoofdstuk  6. — Informatie en instemming

Artikel 18. § 1. Voorafgaand aan elke esthetisch-heelkundige of niet-heelkundige esthetisch-geneeskundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de patiënt en, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers de volgende inlichtingen :

1° de technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd;

2° de zwaarste potentiële risico’s en de eventuele zwaarste gevolgen en verwikkelingen;

3° het soort ingeplante materiaal of ingespoten product, met inbegrip van zijn benaming en eigenschappen (volume, afmetingen, hoeveelheid);

4° de gegevens van de producent en, in voorkomend geval, van de invoerder van het ingeplante materiaal of ingespoten product;

5° de identiteit en de beroepstitel van de beoefenaar of beoefenaars die de geplande ingreep zullen uitvoeren;

6° een gedetailleerde raming van de kosten indien het bedrag van de met de geplande ingreep verbonden kosten op meer dan 1.000 euro wordt geraamd. Dat bedrag wordt jaarlijks op 1 januari geïndexeerd volgens de volgende indexformule : basisbedrag x nieuwe gezondheidsindex/basisgezondheidsindex. De basisgezondheidsindex is die welke op 31 december 2012 van kracht is. De nieuwe index is die welke achtereenvolgens op 31 december van elk jaar zal gelden.

§ 2. Voor elke esthetisch-heelkundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen aan de patiënt tijdens een voorafgaande raadpleging.

§ 3. Van de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen wordt een schriftelijk verslag opgemaakt dat wordt gedateerd en door de patiënt of, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers en de betrokken beoefenaars wordt ondertekend. Dit verslag maakt deel uit van het medisch dossier van de patiënt.

Wanneer in verband met de gebruikte techniek en het gebruikte product verscheidene identieke handelingen worden gesteld die deel uitmaken van een zelfde behandeling, dan volstaat het de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen op te nemen in een enig schriftelijk verslag, als bedoeld in het vorige lid.

§ 4. De tekst van dit artikel wordt in het in paragraaf 3 bedoelde verslag weergegeven.

§ 5. De in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen worden aan de patient en, in voorkomend geval, aan zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers meegedeeld, onverminderd andere inlichtingen die krachtens andere bepalingen moeten worden meegedeeld of ongeacht nadere regels volgens welke deze inlichtingen moeten worden meegedeeld of bewaard.

 

11. OPMERKINGEN

Opmerkingen van de arts: ……………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Opmerkingen van de patiënt: ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….

12. Elke partij verklaart een exemplaar van dit toestemmingsformulier te hebben ontvangen. De handtekening wordt voorafgegaan door een eigenhandig geschreven “gelezen en goedgekeurd”.

De patiënt verklaart dat al zijn vragen werden beantwoord.

 

 

     Datum: …………………

 

 

 

Handtekening   patient                                                                                                

 

 

 

 

 

 

 

Handtekening arts

                                                                                                                                                    

 

 

 

 

 

 DERMATOdocument- IC