TOESTEMMINGSFORMULIER
Behandeling overmatig zweten (hyperhidrosis) (botuline toxine)
Bron: Belgische Vereniging voor Dermato-Venereologie,
Ondergetekenden:
Patiënt : ……………………………………………………………………………
Geboren : …../…../…..
Wonende te : ……………………………………………………………………………
Arts : ……………………………………………………………………………
Inleiding
Deze informatie is bedoeld om u als patiënt een beeld te geven van de behandeling van overmatig zweten (hyperhidrosis) met een medicatie die de zenuwstimulatie van de zweetkliertjes blokkeert (Botuline toxine), zodat u met kennis van zaken uw toestemming kan geven. De behandelende arts is uiteraard bereid om al uw vragen met betrekking tot deze ingreep te beantwoorden.
Aard en verloop van de ingreep
Het is wenselijk dat u daags voor de ingreep uw okselhaar scheert.
Vlak vóór de behandeling worden de beide oksels ontsmet. Vervolgens wordt met een huidstift een tekening gemaakt die de okselregio in een 20-tal vakjes van 1cm2 verdeelt. In elk vakje wordt een kleine hoeveelheid botuline toxine geïnjecteerd met een zeer fijn naaldje. Deze prikjes zijn doorgaans weinig pijnlijk en vereisen geen lokale verdoving.
Draag bij voorkeur donkere kledij op de dag van de behandeling gezien de huidstift moeilijk uitwasbare vlekken kan nalaten.
Doel van de ingreep
Overvloedig zweten of hyperhidrosis heeft vaak een grote impact op de sociale, beroepsmatige en dagelijkse activiteiten. Bij heel wat patiënten kan dit probleem worden aangepakt met deodorants, iontoforese (=lage doses elektrische stroom) of medicatie. Echter bij een aantal patiënten die lijden aan een gelokaliseerde vorm van overvloedig zweten ter hoogte van de oksels is een behandeling met het toxine dat wordt afgescheiden door de bacterie Clostridium botulinum te verkiezen. Dit botuline toxine zorgt ervoor dat de zenuwimpulsen niet meer worden overgedragen naar de zweetklieren met een stopzetting van de overvloedige zweetsecretie tot gevolg.
Met deze techniek kan niet steeds een volledige afremming van de zweetsecretie worden verkregen. Het is niet altijd mogelijk tijdens één raadpleging de juiste hoeveelheid in te spuiten medicatie in te schatten en bij onvoldoende effect zijn bijkomende inspuitingen na enkele weken soms nodig.
Zoals bij vrijwel elke medische ingreep bestaat er dus ook bij deze hyperhidrosis behandeling de mogelijkheid dat het beoogde doel niet volledig wordt bereikt. De arts komt derhalve met de patiënt overeen om volgens de regels van de kunst te werken, maar belooft geen welbepaald resultaat (= inspanningsverbintenis).
Risico’s
De nevenwerkingen geassocieerd aan een behandeling met botuline toxine zijn beperkt. Blauwe verkleuring en zwelling na de inspuiting zijn mogelijk, maar zeldzaam en van voorbijgaande aard. Compensatoir zweten ter hoogte van andere lokalisaties, griepachtige symptomen en tijdelijke zwakte in de armen zijn beschreven, doch zeldzaam. In uitzonderlijke gevallen kunnen zich antistoffen vormen tegen de medicatie zodat de werkzaamheid vermindert.
Patiënten met neurologische aandoeningen (bv myasthenia gravis) mogen niet met botuline toxine worden behandeld. Ook bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging is de behandeling af te raden. Tijdens zwangerschap en borstvoeding wordt botuline toxine niet toegediend. Met bepaalde antibiotica of andere medicijnen (bv kinine) wordt botuline toxine bij voorkeur niet gecombineerd.
Uw arts dient op de hoogte te zijn van voorgaande esthetische behandelingen, uw algemene gezondheidstoestand en gekende allergieën (botuline toxine, lokale verdoving, ontsmetting, antibiotica, bijen/wespengif, ei, latex).
Gevolgen
Een zeldzame keer kunnen zich een blauw plekje, discrete roodheid of zwelling voordoen ter hoogte van de injectieplaatsen, doch meestal is er geen enkele vorm van discomfort en kunnen de dagelijkse activiteiten onmiddellijk na de behandeling hervat worden. Extreme fysieke inspanningen, temperatuursverschillen alsook wrijving ter hoogte van de behandelde zone worden de eerste dagen na de behandeling afgeraden om verspreiding van de medicatie te beperken.
Het effect van de behandeling is pas voelbaar na een 7-tal dagen en houdt gemiddeld 3 tot 9 maanden aan. Nadien neemt de zweetsecretie stilaan toe en moet een nieuwe hoeveelheid worden ingespoten om het effect te behouden. Herhaalde injecties geven steeds hetzelfde resultaat.
Productinformatie
Naam Botox? (onabotulinumtoxine A) (100 IE/flacon)
Firma Allergan Inc, US
De hoeveelheid product die bij u zal worden ingespoten is standaard 100 IE verdeeld over 2 spuitjes (1 spuitje per oksel) van elk 2.5cc vloeistof. Deze gegevens worden na elke behandeling in uw dossier genoteerd.
Behandelend arts
De behandeling zal worden uitgevoerd door ………………………………………………………….
Alternatieven
In sommige gevallen kunnen lokale zweetremmende producten, perorale medicatie, iontoforese of chirurgische ingrepen (bv suctie curettage, sympathectomie) een alternatief vormen.
Foto’s
Om het resultaat van de ingreep beter te kunnen beoordelen evenals voor educatieve en wetenschappelijke taken, zoals voordrachten en wetenschappelijke publicaties, kunnen eventueel foto’s worden genomen. Op de foto’s wordt de patiënt onherkenbaar gemaakt.
De patiënt is hiervan op de hoogte en stemt hierin toe.
Kosten
Deze ingreep wordt uitgevoerd omwille van cosmetische redenen en is niet terugbetaald door het ziekenfonds. De kostprijs van de behandeling wordt mede beïnvloed door de aard van de aandoening (uitgebreidheid, hoeveelheid toxine nodig…).
Herroeping toestemming
De patiënt geeft vrij zijn toestemming en kan op elk ogenblik zijn toestemming in de ingreep herroepen.
Opmerkingen
Opmerkingen van de arts: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Opmerkingen van de patiënt:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Toestemming
Elke partij verklaart een exemplaar van dit toestemmingsformulier te hebben ontvangen. De handtekening wordt voorafgegaan door een eigenhandig geschreven “gelezen en goedgekeurd”.
De patiënt verklaart dat al zijn vragen werden beantwoord.
Datum: …………………
Handtekening patiënt Handtekening arts
Wettekst betreffende informatie en toestemmingsformulier
HOOFDSTUK 6. — Informatie en instemming
Artikel 18:
- Voorafgaand aan elke esthetisch-heelkundige of niet-heelkundige esthetisch-geneeskundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de patiënt en, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers de volgende inlichtingen :
1° de technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd;
2° de zwaarste potentiële risico’s en de eventuele zwaarste gevolgen en verwikkelingen;
3° het soort ingeplante materiaal of ingespoten product, met inbegrip van zijn benaming en eigenschappen (volume, afmetingen, hoeveelheid);
4° de gegevens van de producent en, in voorkomend geval, van de invoerder van het ingeplante materiaal of ingespoten product;
5° de identiteit en de beroepstitel van de beoefenaar of beoefenaars die de geplande ingreep zullen uitvoeren;
6° een gedetailleerde raming van de kosten indien het bedrag van de met de geplande ingreep verbonden kosten op meer dan 1.000 euro wordt geraamd. Dat bedrag wordt jaarlijks op 1 januari geïndexeerd volgens de volgende indexformule : basisbedrag x nieuwegezondheidsindex/basisgezondheidsindex. De basisgezondheidsindex is die welke op 31 december 2012 van kracht is. De nieuwe index is die welke achtereenvolgens op 31 december van elk jaar zal gelden. - Voor elke esthetisch-heelkundige ingreep verstrekt de verantwoordelijke beoefenaar de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen aan de patiënt tijdens een voorafgaande raadpleging.
- Van de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen wordt een schriftelijk verslag opgemaakt dat wordt gedateerd en door de patiënt of, in voorkomend geval, zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers en de betrokken beoefenaars wordt ondertekend. Dit verslag maakt deel uit van het medisch dossier van de patiënt.
Wanneer in verband met de gebruikte techniek en het gebruikte product verscheidene identieke handelingen worden gesteld die deel uitmaken van een zelfde behandeling, dan volstaat het de in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen op te nemen in een enig schriftelijk verslag, als bedoeld in het vorige lid. - De tekst van dit artikel wordt in het in paragraaf 3 bedoelde verslag weergegeven.
- De in paragraaf 1 bedoelde inlichtingen worden aan de patient en, in voorkomend geval, aan zijn wettelijke vertegenwoordiger of vertegenwoordigers meegedeeld, onverminderd andere inlichtingen die krachtens andere bepalingen moeten worden meegedeeld of ongeacht nadere regels volgens welke deze inlichtingen moeten worden meegedeeld of bewaard.
DERMATOdocument- IC