SCHAAF (CO2) LASER

TOESTEMMINGSFORMULIER BEHANDELING MET SCHAAFLASER VOOR VERWIJDERING VAN HUIDLETSELS Ondergetekenden: Patiënt:…………………………………………………………………………… Geboren:…../…../….. Wonende te:…………………………………………………………………………… INLEIDING De tekst van dit formulier geeft […]

IC OVERMATIG ZWETEN BOTULINE TOXINE

TOESTEMMINGSFORMULIER Behandeling overmatig zweten (hyperhidrosis) (botuline toxine) Bron: Belgische Vereniging voor Dermato-Venereologie, Ondergetekenden: Patiënt : …………………………………………………………………………… Geboren : …../…../….. Wonende […]

IC SPIERONTSPANNER

TOESTEMMINGSFORMULIER RIMPELBEHANDELING MET SPIERONTSPANNER (Botuline toxine) Ondergetekenden: Patiënt          :………………………………………………………………………… Geboren        : …../…../….. Wonende te   :………………………………………………………………………… Inlichtingen verstrekt door  AZ ALMA Dermatologie, Eeklo INLEIDING Deze informatie […]

IC FILLERS

TOESTEMMINGSFORMULIER VULLINGSTECHNIEKEN HYALURONZUUR PREPARATEN Ondergetekenden: Patiënt :…………………………………………………………………………… Geboren:…../…../….. Wonende te:…………………………………………………………………………… INLEIDING Deze informatie is bedoeld om u als patiënt een beeld […]

IC PEELING

TOESTEMMINGSFORMULIER CHEMISCHE PEELING MET AHA (EXFOLIATIE) Ondergetekenden: Patiënt          :………………………………………………………………………… Geboren        : …../…../….. Wonende te   :………………………………………………………………………… INLEIDING Deze informatie geeft u een beeld van de […]

IC PUVA

Informatie- en instemmingsformulier P- UltraViolet A (PUVA) therapie Algemene informatie : Ultraviolet licht (UVA) is een bestanddeel van het natuurlijk […]

IC UVB

informatie- en instemmingsformulierUltraviolet B (UVB) therapie Algemene informatie : UVB ( Ultra Violet B licht) is een bestanddeel van het […]

IC VAATLASER

TOESTEMMINGSFORMULIER BEHANDELING BLOEDVATEN MET LASER EN/OF FLITSLAMP Ondergetekenden: Patiënt: .…………………………………………………………………… Geboren:…../…../….. Wonende te:  .…………………………………………………………………… INLEIDING De tekst van dit formulier geeft […]

IC PIGMENTLASER / TATOUAGE

TOESTEMMINGSFORMULIER BEHANDELING PIGMENT/TATOEAGE MET LASER EN/OF FLITSLAMP Ondergetekenden: Patiënt:…………………………………………………………………………… Geboren:…../…../….. Wonende te:…………………………………………………………………………… INLEIDING De tekst van dit formulier geeft beknopt de […]